Arthrodèse par voie antérieure

Un ligament épais et solide, le ligament vertébral commun postérieur, parcourt l’arrière des corps vertébraux et des disques. Il contribue à la cohésion des vertèbres lors des mouvements et maintient le disque en arrière. Le canal rachidien est l’orifice situé derrière les corps vertébraux et les disques et entre les articulaires postérieures. Il contient les racines des nerfs qui proviennent de la moelle épinière et qui se dirigent vers le bas du corps. La moelle épinière se termine au niveau des dernières vertèbres dorsales, au niveau lombaire le canal rachidien ne contient donc que des nerfs qui forment la « queue de cheval ». Le nerf sciatique est formé par la réunion de deux racines nerveuses, L5 et S1. Ces dernières sortent du canal vertébral en passant derrière les disques. La discopathie Le disque est normalement très solide et riche en eau mais son usure naturelle est inévitable par déshydratation (dès l’âge de 30 ans) expliquant sa diminution de hauteur avec l’âge. Cette dégénérescence ne provoque pas toujours de douleur car elle est lente et stable. Cette « involution » du disque est parfois plus rapide soit à cause d’un traumatisme violent ou plus souvent par micro-traumatismes répétés, s’associant alors à une instabilité alors plus douloureuse la survenue d’une hernie discale est possible. Tandis que le nucleus se fragmente, l’annulus se fendille et permet à des fragments de nucléus de migrer vers l’arrière du disque. A ce stade le disque va souvent présenter un simple bombement à sa partie postérieure, c’est la protrusion discale, qui peut se traduire par des lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago). Si l’altération du disque se poursuit et que le nucleus continue son recul à travers l’annulus il va provoquer une saillie à l’arrière du disque : c’est la hernie discale. La hernie est d’abord maintenue par le ligament postérieur (hernie sous ligamentaire) mais si le ligament se déchire un fragment de disque peut s’exclure (hernie extra ligamentaire) et migrer dans le canal rachidien au contact des nerfs. La sciatique C’est la douleur dans le territoire innervé par le nerf sciatique. Son trajet descend typiquement dans le membre inférieur, du haut de la fesse jusqu’au bout pied. En fonction de la localisation exacte de la douleur on peut déterminer quelle racine nerveuse souffre (l5 ou s1) et l’origine de la douleur (disque l4-l5 ou l5-s1). La cruralgie Est une douleur du même type mais son origine provient d’une souffrance d’une ou plusieurs racines du nerf crural situées au niveau des vertèbres l2 à l4. La cause la plus fréquente de la sciatique est la hernie discale mais ce n’est pas toujours le cas. Il peut s’agir de lésions arthrosiques du rachis atteignant les articulaires postérieures ou d’un rétrécissement du canal lombaire. Plus rarement les racines du nerf sciatique peuvent être agressées par d’autres affections de la colonne vertébrale et de son voisinage : lésions traumatiques, tumeurs et métastases, infection. Il peut également survenir une atteinte du Nerf sciatique lui-même : zona, névrites d’origine inflammatoire ou toxique voire métabolique. Toutes les sciatiques ne proviennent pas d’une hernie discale et une hernie discale peut n’être responsable d’aucune douleur.

En accord avec votre chirurgien et selon la balance bénéfice-risque, il vous a été proposé une prothèse discale lombaire. Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives. Il va de soi que votre chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes peropératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui plus profitable à votre cas spécifique. Quel traitement chirurgical ? Principes du traitement chirurgical La compression du nerf sciatique, quand elle est suffisamment prolongée et/ou importante peut être responsable de troubles neurologiques : Il peut s’agir d’un déficit de la sensibilité qui comporte de manière variable des douleurs dans les membres inférieurs, des sensations de fourmillements ou de picotements (paresthésies), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésies) pouvant aller jusqu’à une perte complète de la sensibilité (anesthésie). Il peut s’agir d’un trouble de la motricité qui survient dans le territoire du nerf. Le plus fréquent est le déficit des muscles releveurs du pied. On constate alors une boiterie (steppage) par impossibilité de relever la pointe du pied. L’atteinte du nerf crural est responsable d’un déficit de force de la cuisse. L’atteinte des dernières racines sacrées est responsable de troubles des sphincters avec une insensibilité des parties génitales et des difficultés à uriner ou à la défécation. Lorsque plusieurs racines nerveuses sont atteintes on parle de « syndrome de la queue de cheval ». Il s’agit d’une urgence chirurgicale car les troubles neurologiques peuvent être définitifs. Exercée en permanence, la pression de la hernie discale peut entraîner des lésions irréversibles. Son objectif est d’enlever le disque malade et de souder les deux vertèbres. Les differents traitements possibles Dans les formes légères ou débutantes : Une prise en charge purement médicale est habituellement recommandée : travail rééducatif et contrôle de la posture. Parfois le port d’un corset de maintient pour traiter des crises douloureuses marquées est prescrit. Dans les formes douloureuses plus sévères ou avec troubles neurologiques. Une chirurgie visant à bloquer définitivement le niveau instable peut être discutée surtout si le retentissement sur la qualité de vie est marqué. Deux techniques de fixations sont possibles : par l’arrière, c’est l’arthrodèse postérieure ou par l’avant l’arthrodèse antérieure comme ici décrite. Les deux techniques peuvent être associées en un temps ou en deux temps. Comment se déroule cette intervention ? Elle se déroule sous anesthésie générale, le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une incision sur la partie basse de l’abdomen au milieu ou sur le côté, soit en passant à travers les viscères (voie transpéritonéale) soit à coté d’eux (voie rétropéritonéale). La durée de l’intervention est de deux heures environ. La longueur de l’incision dépend de l’emplacement et du nombre des vertèbres à consolider. L’arthrodèse antérieure consiste à fixer les deux vertèbres séparées par le disque pathologique en abordant la colonne par devant. Elle nécessite la mise en place, après avoir enlevé le disque malade, d’un espaceur (cage) entre les deux vertèbres (le plus souvent entre la cinquième vertèbre lombaire et le sacrum). Cette cage est remplie d’os, cet os peut être pris au niveau des crêtes iliaques ou à partir d’os de banque ou même remplies de substitut osseux de synthèse. Le but des implants est aussi de corriger un déséquilibre de la colonne en restituant une courbure harmonieuse. Dans certains cas, une simple greffe osseuse, sans recours aux implants, suffira à consolider le rachis. La plaie est refermée en laissant en place un drainage par un tuyau en plastique (drain de Redon) relié à une bouteille aspirant le sang, qui sera enlevée 2 à 3 jours après l’intervention. Quelques fois si le diaphragme (muscle qui sépare le thorax et l’abdomen) est ouvert pour accéder à des vertèbres lombaires hautes, un drain supplémentaire dit « thoracique » sera placé et nécessitera une surveillance en unités de soins intensifs.

Quelles sont les complications ? Les complications sont heureusement rares, mais il faut avoir conscience des risques, aussi minimes soient-ils. En effet, la survenue d’une complication rallonge souvent la récupération, compromet souvent le résultat attendu. Un traitement complémentaire, spécifique est souvent nécessaire. Si la plupart des complications guérissent avec des séquelles mineures, certaines peuvent laisser un handicap lourd, très important. En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie. La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. Voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention active (cette liste n’est pas exhaustive). Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ? L’épanchement de sang ou hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention et qui se résorbe en règle générale tout seul. Une compression. Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuse). L’atteinte de la chaîne sympathique engendre une augmentation de la chaleur locale du membre inférieur par son effet vasodilatateur. Une distension exagérée lors de l’ouverture des plateaux peut entraîner une tension excessive sur les racines, source de douleurs sciatiques normalement régressives. Les lésions digestives sont exceptionnelles. L’atteinte de l’uretère gauche est plus souvent décrite dans les chirurgies de reprise. Les infections. Les ennuis cicatriciels : désunion de la cicatrice, nécrose (mort de la peau) sont rares. Un mauvais positionnement de la cage ou les erreurs de niveaux sont prévenues par l’utilisation de radioscopie pendant l’intervention. Le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin, uretère) est très exceptionnel. Les complications veineuses. Les complications générales : Les complications cardiovasculaires. Un délire postopératoire. Une rétention urinaire. Des troubles digestifs. Des nausées. Des réactions allergiques. Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ? Le résultat obtenu peut-être insuffisant. La possibilité d’enfoncement des plateaux prothétiques doit contre-indiquer l’implantation en cas d’ostéoporose ou de maladie métabolique osseuse avec ostéopénie. L’évolution de lésions dégénératives des articulaires postérieures. Le blocage ou la soudure d’une ou plusieurs vertèbres peut entraîner un excès de travail des disques voisins et accélérer leur vieillissement. L’absence de consolidation de la greffe (ce risque est particulièrement élevé chez les fumeurs). L’infection tardive. Des douleurs peuvent persister dans certains cas. Les cicatrices sont inévitables, définitives et indélébiles. Risques liés au tabagisme. Il est établi que le tabagisme multiplie par 2 à 4 le risque de complications postopératoires.

Les résultats attendus La chirurgie d’arthrodèse a montré sa supériorité sur le traitement conservateur fonctionnel, mais la prothèse discale est-elle supérieure à l’arthrodèse ? Selon le rapport 2007 de la HAS, on peut conclure : Efficacité : les prothèses ont à court terme (2 ans), un taux de succès supérieur à l’arthrodèse, l’hospitalisation est plus courte, la récupération plus rapide, le gain fonctionnel plus élevé que l’arthrodèse; à long terme, elles ont démontré la persistance d’une amélioration fonctionnelle par rapport au statut préopératoire à plus de 10 ans. Sécurité : à court terme, les taux d’événements indésirables graves ne sont pas statistiquement différents entre les deux techniques, mais le taux de complication augmente en cas d’intervention sur plusieurs étages; à long terme, le taux de réintervention à plus de 10 ans est de 5 à 7,5 %, le taux de prothèses qui ne sont plus mobiles de 2 à 9,3 %, les lésions des articulaires postérieures à 4 % à plus de 10 ans. La dégénérescence des niveaux adjacents est évaluée à 4 % à plus de 10 ans. Une étude cas-contrôle française a montré en 2011 le moindre coût sociétal de la prothèse par rapport à l’arthrodèse chez les patients actifs. Il n’est pas possible à ce jour d’affirmer la supériorité de la prothèse par rapport à l’arthrodèse pour la préservation des disques adjacents, même par rapport aux patients non opérés qui voient aussi apparaître des lésions discales dégénératives dans le temps.