Arthrodèse par voie postérieure

Les causes sont multiples : il peut s’agir d’un canal rachidien étroit dit constitutionnel (acquis à la naissance mais non héréditaire) ou beaucoup plus souvent dit dégénératif en rapport avec des lésions arthrosiques. C’est au départ un affaissement de la hauteur du disque séparant deux vertèbres (cette diminution de hauteur est normale avec l’âge car le disque se déshydrate) qui entraîne une pression excessive sur les articulations postérieures qui entraîne l’arthrose, l’épaississement des ligaments, et la fermeture du canal de sortie des racines et du canal central. Espace réduit du canal Quelle est son évolution spontanée en l’absence de traitement ? L’arthrose progresse lentement et conduit à un rétrécissement plus important gênant de plus en plus la marche (le périmètre de marche se réduit) conduisant parfois à un état grabataire, mais il n’y a pas de règle évolutive et aucune prédiction ne peut être faite. C’est surtout l’analyse de la rapidité d’évolution qui peut nous aider à prendre une décision de libération chirurgicale, ou bien sûr en cas de déficit neurologique. Evolution canal lombaire étroit Avant le traitement La planification de cette intervention et le choix des différents temps opératoires (réalisation ou non d’une greffe, présence ou non de matériel métallique) est décidée après l’examen clinique que vous avez eu en consultation, par votre chirurgien, et au vu des examens complémentaires qui ont été ou seront réalisés. Le plus souvent, en plus des radiographies standard, des radiographies dynamiques en flexion et en extension, un scanner (ou tomodensitométrie), une saccoradiculographie (injection d’un produit de contraste par ponction lombaire) et une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) seront nécessaires. Dans certains cas, une étude électrique de la vitalité des nerfs est demandée (électromyogramme fait par un neurologue). Il sera procédé de plus à un bilan préopératoire habituel comme lors de toute intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie. Vous allez voir en consultation le médecin anesthésiste qui prescrira ces examens.

Quel traitement ? Principes du traitement L’intervention chirurgicale (libération canalaire) dont vous allez bénéficier consiste à redonner au canal lombaire un calibre suffisant et de supprimer toute compression au niveau des racines nerveuses. Chaque niveau comprimé doit être traité tant au niveau du canal central qu’au niveau des canaux de sortie des racines (foramen). Il est quelquefois nécessaire d’y ajouter une arthrodèse qui est la fusion de deux ou plusieurs vertèbres entre elles, pour éviter que leurs mouvements exagérés soient aussi un facteur de compression neurologique. L’arthrodèse est nécessaire en cas d’instabilité entre deux vertèbres. L’arthrodèse peut être située entre les corps vertébraux et/ou à la partie arrière des vertèbres. Le but des implants est aussi de corriger un déséquilibre de la colonne en restituant une courbure harmonieuse. Traitement arthrodèse Traitement arthrodèse On utilise une greffe osseuse placée entre les vertèbres en cause, qui va, comme pour la consolidation d’une fracture, former un pont osseux entre ces vertèbres. L’os utilisé pour la greffe est prélevé localement ou sur la partie postérieure du bassin. Quelquefois un substitut osseux synthétique est additionné à l’os pour augmenter le volume de la greffe. La greffe peut être déposée sur les vertèbres ou dans le disque, elle sera alors placée le plus souvent dans une «cage». Dans certains cas, une simple greffe osseuse, sans recours aux implants, suffira à consolider le rachis. Pour immobiliser les segments et en attendant la consolidation osseuse, il est nécessaire de mettre en place du matériel d’ostéosynthèse métallique vissé dans les vertèbres. Les vis sont ensuite réunies par des barres. Comment se déroule cette intervention ? Après la réalisation de l’anesthésie générale, vous serez installé sur une table spéciale, à plat ventre, de manière à permettre l’abord de la colonne lombaire par en arrière. Le niveau à opérer est repéré radiologiquement. Le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une incision dans le dos. La longueur de l’incision dépend de l’emplacement et du nombre des vertèbres à consolider. Les muscles sont écartés et la libération peut être réalisée, elle nécessite parfois l’ablation complète de la partie postérieure de la vertèbre (laminectomie) et est parfois complétée par un recalibrage du trou de sortie latéral de la racine (foraminoplastie). Greffe et ostéosynthèse sont mis en place. Pour consolider la colonne, on utilisera divers types d’éléments métalliques (implants) ainsi que des greffes osseuses. Les implants (vis pédiculaires, tiges, plaques, cages intersomatiques) fournissent une fixation immédiate qui permet à l’os de se reconstituer lentement tout autour. La repousse osseuse prend ensuite le relais des implants de sorte qu’il est parfois possible de retirer ces derniers. Ce n’est pas toujours nécessaire. Avant la fermeture de l’incision, on met en place un système de drainage afin d’éviter l’apparition d’un hématome et d’évacuer les saignements post-opératoires. Et après ? Vous serez couché sur le dos, mais rapidement vous serez autorisé à vous remettre debout et à marcher. Les kinésithérapeutes vous aideront à faire travailler les principaux muscles de vos membres inférieurs et vous apprendront les manoeuvres utiles pour vous lever, vous coucher, vous asseoir, vous baisser sans risque pour votre dos. Il pourra être indiqué que vous portiez un corset de maintien qui sera réalisé sur mesure dans les jours qui suivent l’opération. Dès le premier jour post-opératoire, un traitement anticoagulant vous sera administré, sous la forme d’une injection quotidienne. Le but en est de prévenir l’apparition d’une phlébite qui peut avoir des conséquences graves. Une surveillance du traitement par prise de sang régulière est nécessaire. La sortie de l’hôpital sera envisagée après l’ablation du drainage, et dès que vous aurez retrouvé une certaine autonomie grâce à la rééducation. Le retour à domicile est la règle mais un transfert en maison de rééducation peut s’envisager.

Quelles sont les complications ? Les complications sont heureusement rares, mais il faut avoir conscience des risques, aussi minimes soient-ils. En effet, la survenue d’une complication rallonge souvent la récupération, compromet souvent le résultat attendu. Un traitement complémentaire, spécifique est souvent nécessaire. Si la plupart des complications guérissent avec des séquelles mineures, certaines peuvent laisser un handicap lourd, très important. En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie. La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. Voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention active (cette liste n’est pas exhaustive). Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ? L’épanchement de sang ou hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention. Une compression le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises. Les infections. Ce sont les complications graves après une chirurgie. Les ennuis cicatriciels : désunion de la cicatrice, nécrose (mort de la peau) sont rares. Des complications neurologiques peuvent survenir. Un mauvais positionnement des vis est prévenu par l’utilisation de radioscopie pendant l’intervention, il peut justifier une nouvelle intervention. Le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin, uretère) est très exceptionnel. Les complications veineuses. Les complications générales : Les complications cardiovasculaires. Un délire postopératoire. Une rétention urinaire. Des troubles digestifs. Des nausées. Des réactions allergiques. Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ? Le résultat obtenu peut-être insuffisant. Le blocage ou la soudure d’une ou plusieurs vertèbres peut entraîner un excès de travail des disques voisins et accélérer leur vieillissement. L’absence de consolidation de la greffe (ce risque est particulièrement élevé chez les fumeurs). La mobilisation du matériel c’est à dire l’existence de micro mouvements à l’origine de douleurs. L’infection tardive. Des douleurs peuvent persister dans certains cas. Les cicatrices sont inévitables, définitives et indélébiles. Risques liés au tabagisme. Il est établi que le tabagisme multiplie par 2 à 4 le risque de complications postopératoires.

Les résultats attendus Le suivi par votre chirurgien : Votre chirurgien doit assurer votre suivi et vous convoquera en consultation régulièrement jusqu’à qu’il soit sûr de la consolidation complète, puis une surveillance annuelle sous sera proposée. Le but de l’intervention est de supprimer les douleurs dans les membres inférieurs et éventuellement les déficits neurologiques qui les accompagnent, d’améliorer votre périmètre de marche. Les résultats sont régulièrement bons à court et à long terme. Les résultats définitifs sont établis habituellement aux alentours du troisième mois. Pour ce qui est des douleurs lombaires, l’amélioration peut être plus limitée, car l’arthrose lombaire persiste parfois sur des niveaux non opérés. Quand une greffe a été faite, elle est « prise » aux alentours du sixième mois.