Calcanéum

Le traitement des fractures du calcanéum pose des problèmes délicats. Les séquelles fonctionnelles de ces fractures sont graves, prolongées et sont souvent grevées d’un handicap permanent. Celui-ci peut être plus ou moins important en fonction du type de fracture et de la qualité de la prise en charge médicale. Il est par conséquent important de pouvoir comprendre les fractures du calcanéum, identifier leurs séquelles et orienter les patients souffrant de telles lésions, dans le but d’optimaliser leur prise en charge. Schéma du pied représentant les parties suivantes : le tendon d'achille, le tibia, le péroné, le scapoïde, les métatarsiens, les phalanges, le cuboïde, l'astragale et le calcanéum. Les fractures du calcanéum constituent 60% des fractures du tarse. Malgré leur fréquence, leur traitement représente un réel défi médical. Le calcanéum permet le contact du squelette axial sur le sol et il est l’un des deux points d’appui majeur, avec l’avant-pied, nous reliant au sol. Il est soumis à des charges allant jusqu’à sept fois le poids du corps. En dehors de cette grande résistance mécanique, le calcanéum offre un réseau complexe de surfaces articulaires avec l’astragale sus-jacent et l’os cuboïde en avant. Ce réseau articulaire permet une adaptation fine du talon au sol dans les trois plans de l’espace. Grâce à lui, la marche est possible sur les plans inclinés permettant un contact plantigrade permanent du pied au sol en dépit de la position du corps. Une autre propriété importante de cet ensemble articulaire est l’absorption/amortissement de l’onde de choc créée à l’attaque du pas. Finalement, le calcanéum, au travers de ses articulations, contribue significativement à l’efficacité de la propulsion du pas dans la marche humaine. Les fonctions énumérées ci-dessus sont toutes altérées à des degrés divers lors des fractures du calcanéum. Il importe donc au praticien d’être en mesure de connaître et d’identifier ces séquelles dans le but d’optimaliser la prise en charge des patients souffrant de telles lésions. Épidémiologie des fractures du calcanéum Les fractures du calcanéum se produisent par un mécanisme de compression axiale à haute énergie. Cette compression s’observe dans différentes situations telles que la chute d’une échelle, lors de défenestration, dans les accidents de voiture en collision frontale par recul du pédalier ou du compartiment moteur dans l’habitacle) ; elle s’observe aussi dans les accidents par mine anti-personnelle. Bien que ces fractures soient fermées dans la majorité des cas, elles sont ouvertes chez 10 à 20% des patients, fréquemment du côté médial, posant les problèmes délicats de prise en charge de la fine enveloppe tissulaire entourant le calcanéum). Particularités des fractures du calcanéum Pour comprendre les séquelles des fractures du calcanéum, il est important de visualiser les déformations induites par le traumatisme initial. Au cours de l’accident, une quantité d’énergie importante se disperse dans le squelette et les tissus mous ; lorsque celle-ci dépasse le niveau de résistance et d’élasticité de l’os, il s’ensuit une fracture. Un certain nombre de traits de fracture se produisent, suivant des lignes de moindre résistance bien spécifiques. Ces multiples lignes de fracture déterminent autant de fragments osseux reflétant l’éclatement de l’architecture osseuse du calcanéum. Cette atteinte induit deux problèmes qu’il faut comprendre et différencier : L’atteinte articulaire : le plus souvent, les traits de fracture emportent les surfaces articulaires sousastragaliennes créant une incongruence articulaire entre l’astragale et le calcanéum). Le degré de comminution articulaire peut être variable, et est susceptible de toucher les trois facettes articulaires sous-astragaliennes ainsi que l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Cette image est une radio médical en noir et blanc montrant la fracture du calcanéum. C'est une radio médical de la fracture du calcanéum. Fracture articulaire L’atteinte morphologique de l’arrière-pied lors de l’impact, le calcanéum se déforme. De par son changement de structure, c’est « l’ensemble du pied »qui est déformé). Classiquement, on peut observer une varisation(déplacement en dedans) de la grande tubérosité, une perte de hauteur du calcanéum due à son « aplatissement »et un élargissement du calcanéum. Ces trois déformations ont une conséquence directe sur la morphologie et la fonction de l’arrière-pied, ainsi que du pied dans sa globalité finalement. Radio médicale du déplacement du talon en dedans (varus). Déplacement du talon en dedans (varus)

Déroulement de l'intervenation de la fracture du calcanéum. Traitement des fractures aiguës du calcanéum. Le présent article n’a pas pour objectif de faire une analyse détaillée des modalités de traitement de la fracture du calcanéum. En effet, celles-ci font l’objet d’une littérature abondante et quelque peu controversée. Si le traitement des fractures du calcanéum pose des problèmes délicats, c’est parce qu’il s’agit d’une lésion particulièrement subtile. La difficulté réside dans le fait que la fracture est le plus souventmulti-fragmentaire, intra-articulaire, et se situe dans le contexte d’un os présentant une anatomie tridimensionnelle compliquée qui, de plus, ne peut être approché chirurgicalement que d’un seul côté) : les fragments ne sont donc pas tous visibles directement. Par ailleurs, l’enveloppe tissulaire entourant le calcanéum est particulièrement fine et englobe un certain nombre de structures neuro-vasculaires et tendineuses, la rendant d’autant plus délicate à mobiliser. Certains auteurs recommandent le traitement chirurgical de façon quasi systématique. D’autres études préconisent une abstention opératoire stricte. Le traitement non chirurgical doit être préféré dans certains groupes de patients, en dépit de l’expérience du chirurgien. Nous sommes d’avis que la prise en charge chirurgicale initiale est nécessaire si la fracture démontre une incongruence articulaire, ou qu’elle est associée à un trouble morphologique de l’arrière-pied sous forme d’une perte de hauteur, d’une varisation de l’arrière-pied ou d’un élargissement significatif du calcanéum susceptible de produire un conflit mécanique avec les structures avoisinantes. Un certain nombre d’éléments parallèles liés au patient peuvent nuancer cette décision, tels que l’insuffisance artérielle des membres inférieurs, l’éthylo-tabagisme confirmé, des troubles psychiques compromettant la compliance postopératoire notamment. Le traitement orthopédique L’indication idéale du traitement orthopédique de la fracture de calcanéum est l’absence de déplacement et la stabilité de la fracture. Une immobilisation à type de botte en résine est confectionnée. L’appui est interdit pendant un minimun de mois et demi. Après consolidation, la botte est ôtée, l’appui est repris. La rééducation pour retrouver la mobilité dees articulations du pied est débutée. Risques du traitement orthopédique Déplacement secondaire de la fracture nécessitant alors une intervention chirurgicale Phlébite : Formation d’un caillot à l’intérieur d’une veine. La stase veineuse, due à la diminution de la mobilité en postopératoire ou à la diminution de retour veineux lors une immobilisation post traumatique (attelle, plâtre, etc.), favorise la formation de caillot (ou thrombus) dans les veines. Pseudarthrose : Absence de consolidation d’une fracture. Au lieu du cal osseux, il se développe un tissu fibreux non rigide, la mobilité au sein du foyer donne l’impression d’une fausse articulation. Algodystrophie : Complication imprévisible de certaines pathologies des membres supérieurs et inférieurs, déclenchée par un traumatisme parfois minime ou une intervention chirurgicale même mineure. La pathologie évolue en deux phases : La phase chaude et inflammatoire : les signes sont des douleurs souvent importantes, des raideurs articulaires, un oedème, une peau rougeâtre, une sensation de chaud ou de froid, une diminution de force. La radiographie montre une décalcification La phase froide : l’évolution vers un enraidissement de l’articulation concernée. Parfois les signes sont limités à une partie du membre concerné, mais tout le membre peut être atteint. Cette pathologie est le plus souvent d’évolution favorable sur 12 à 18 mois avec une prise en charge médicale et rééducative adaptée. L’étiologie est encore mal connue et controversée mais il semblerait que la grande anxiété soit un facteur très favorisant. Les alternatives chirurgicales Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques. Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d’usage en chambre avant d’être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation). Suites opératoires Une botte en résine ou une attelle est confectionnée pour empêcher les mouvements de la cheville. L’appui est interdit en postopératoire pendant un minimum de un mois et demi. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Après consolidation, l’immobilisation est ôtée, l’appui est repris. La rééducation pour retrouver la mobilité de la cheville est débutée. Le matériel d’ostéosynthèse est retiré entre 1 mois et demi et 12 mois après l’intervention selon le type de matériel utilisé pour l’ostéosynthèse.

Les risques opératoires. Des difficultés per-opératoires peuvent se poser chez les personnes possédant des os particulièrement fragiles qui risquent de se casser, ou si le matériel que le chirurgien veut mettre en place ne s’accorde pas bien à vous. Les lésions neurovasculaires. L’opération n’est pas sans danger pour les vaisseaux sanguins et les nerfs qui passent à proximité de l’articulation. Même si chaque geste est parfaitement réglementé, l’accident est possible, surtout en cas de fragilité particulière. Ce sont des complications rares, elles peuvent être à l’origine de troubles de la sensibilité des orteils de la plante des pieds pour les lésions nerveuses. En cas de lésions vasculaires : saignements importants (hémorragie), risque de nécrose et d’amputation si on parvient pas à réparer les vaisseaux. Heureusement cela reste exceptionnel. Il se peut que l’on ne s’en aperçoive qu’après l’opération. Les lésions tendineuses. De la même manière, il peut y avoir une blessure accidentelle d’un tendon fléchisseur ou extenseur de l’orteil. Cela entraîne bien entendu une perte de mobilité en flexion ou en extension. Les thromboses veineuses. La phlébite (inflammation d’une veine) qui peut se compliquer d’une thrombose veineuse (caillot dans la veine) est favorisée par l’immobilisation. Un fragment du caillot peut parfois se détacher et migrer vers les poumons : c’est l’embolie pulmonaire, ce qui entraînerait de graves risques pour votre santé. Les infections. Ce sont des complications sérieuses après un geste ostéo-articulaire. Leur fréquence est inférieure à 1% pour autant qu’une antibiothérapie péri-opératoire soit prescrite, que l’opération soit réalisée dans une enceinte ultra stérile. Tabac. Un certain nombre de complications est très significativement augmenté par une intoxication tabagique (trouble de cicatrisation, infection, problème de consolidation osseuse) : l’arrêt du tabac est donc fortement conseillé avant et après tout geste chirurgical. L’hématome. Il peut s’accompagner de douleurs lancinantes et est un facteur favorisant les infections. Syndrome douloureux régional ou algodystrophie. - 3% (il s’agit d’une réaction réflexe de l’organisme à une agression et chez certaines personnes en particulier : cela se traduit par essentiellement par des douleurs et un enraidissement des articulations au voisinage de la zone opérée et parfois plus à distance). Les troubles de la cicatrisation (simple retard ou désunion) sont plutôt associés à la technique classique où la cicatrice est plus importante. Ils sont favorisés par une reprise précoce des activités ou un hématome post-opératoire et augmentent le risque infectieux. Les complications osseuses En raison du type de fracture, de la fragilité osseuse et de l’immobilisation partielle qui suit l’intervention, vos os sont moins solides et risquent de se casser plus facilement (fracture) ou de se déplacer plus facilement (déplacement secondaire) ou consolider en position anormale (cal vicieux). Il faut donc être très prudent quand vous recommencez appuyer sur l’avant de votre pied. Il faut éviter tout choc dessus ainsi que les marches prolongées pendant 2 à 4 mois. Les retards de consolidation sont parfois observés jusqu’à 1 an, rarement plus et peuvent s’accompagner de douleurs ; Les pseudarthroses ou pseudarthrodèses (absence de consolidation d’un foyer d’ostéotomie ou d’une arthrodèse) ne seront réopérées si elles sont douloureuses. Les nécroses osseuses (perte de substance dans la zone d’ostéotomie) sont exceptionnelles. Les complications générales Délire postopératoire Rétention urinaire Nausées Réactions allergiques Les séquelles des fractures du calcanéum Comment en faire le diagnostic et comment les traiter ? Les fractures du calcanéum sont reconnues comme étant des lésions graves précisément en raison des séquelles fonctionnelles dont elles sont responsables.Comprendre et identifier ces séquelles permettent d’orienter le patient vers le traitement le mieux adapté. Diagnostic des séquelles Arthrose sous-astragalienne La perte de hauteur de l’arrière-pied Varus tubérositaire Élargissement du mur externe Atrophie du coussinet adipeux Luxation antérieure des tendons péroniers