Calcifications de l’épaule

La coiffe des rotateurs, est l’ensemble des muscles et des tendons qui entourent la tête de l’humérus au niveau de l’articulation de l’épaule. Ces muscles servent à donner la force pour permettre l’élévation du bras et ses diverses rotations, mais participent également à la stabilité de l’épaule. Ces tendons, qu’il s’agisse du sus-épineux, du sous-épineux, ou encore du sous-scapulaire, peuvent être porteurs, à proximité de leur attache sur l’humérus, d’une formation de calcium située à l’intérieur même du tendon. Ce dépôt de calcium est probablement à mettre en rapport avec un manque d’oxygène au niveau de l’attache du tendon. Il n’a aucun rapport avec l’usure, l’hyper-utilisation de l’épaule, une notion de traumatisme, ou encore l’alimentation. Elle peut être bien individualisée avec une structure qui ressemble à de la craie ou de la pâte dentifrice s’accompagnant d’une inflammation des tendons. Dans d’autres cas, elle prend une forme diffuse au sein du tendon. Elle est alors souvent associée à une irritation du tendon par un acromion épais et agressif constituant parfois un vrai bec osseux. Tendinite calcifiante Tendinite épaule La calcification de l’épaule se manifeste par une douleur voire une baisse de la mobilité de l’épaule, nécessitant l’utilisation importante d’anti-douleurs et d’anti-inflammatoires par voie orale ou sous forme d’infiltration ainsi qu’une prise en charge kinésithérapique. Dans un premier temps, cette calcification peut augmenter de volume progressivement, puis pour une raison encore inconnue avoir tendance à disparaître spontanément à l’occasion de douleurs très intenses. En effet, la libération du calcium dans l’articulation provoque une réaction inflammatoire très importante entraînant des douleurs vives et insomniantes. On connaît mal le mécanisme de cette disparition spontanée, et ce moment est imprévisible. Elle peut se résorber spontanément sur plusieurs mois voire plusieurs années. C’est en l’absence d’évolution naturelle favorable et devant la persistance de douleurs rebelles au traitement médical et kinésithérapique que se pose l’indication chirurgicale. La présence d’une calcification dans un tendon de l’épaule peut passer totalement inaperçue. Mais le plus souvent elle s’accompagne de douleurs évoluant sur deux modes principaux : un mode chronique avec des douleurs quotidiennes, provoquées par le mouvement, ou encore nocturnes de type inflammatoire, un mode aigu, entraînant une crise douloureuse intolérable et des douleurs paroxystiques insomniantes.

Déroulement du traitement de la tendinite calcifiante de l'épaule Avant le traitement Lorsque les douleurs évoluent sur un mode chronique, les symptômes ressemblent beaucoup à ceux d’un conflit sous-acromial. L’examen met en évidence des douleurs de passage, ou un accrochage entre le tendon porteur de la calcification et l’os sous-jacent. Une radiographie simple suffit à poser le diagnostic. Les calcifications sont visibles sur la radiographie standard, c’est pour cette raison qu’il faut commencer par pratiquer cet examen en première intention. Elles ne sont pas visibles en IRM. Cet examen est en revanche performant pour visualiser l’ensemble des structures de l’épaule. En effet, les calcifications ne sont jamais, ou quasiment jamais, associées à des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs. En période chronique, la calcification prend un aspect condensé, arrondi, et se situe tout près de l’attache du tendon sur l’humérus. En phase de disparition spontanée, la calcification prend un aspect allongé le long du tendon. L’aspect radiologique est donc évolutif, et une radiographie sera nécessaire à chaque consultation pour évaluer l’état exact de cette calcification. L’échographie peut éventuellement confirmer l’existence de petites calcifications et préciser leur localisation. On différencie 4 types de calcifications selon l’aspect sur la radiographie standard. La classification la plus connue est celle de la Société Française d’Arthroscopie. On différencie ces différents types de calcifications car elles n’ont pas la même évolution et ne relèvent pas du même traitement. Type A : calcification homogène à contours nets Type B : calcification homogène polylobée ou fragmentée à contours nets (les plus fréquentes) Type C : calcification hétérogène sans contours nets Type D : enthésopathie calcifiante à l’insertion du tendon sur le trochiter, c’est-à-dire ossification du tendon à son point d’attache sur l’os. Quels traitements ? Au moment d’envisager un traitement, il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une pathologie bénigne, dont l’évolution est naturellement favorable, d’où la gradation prudente des traitements proposés. Dans tous les cas, on a recours au traitement des symptômes : Antalgiques, anti-inflammatoires. Si les douleurs persistent plus de 10 à 15 jours : infiltrations de corticoïdes, physiothérapie par ultra-sons. Une infiltration : c’est l’injection d’un dérivé cortisonique auprès de la calcification. Elle peut être réalisée au cabinet du médecin ou dans un cabinet de radiologie, guidée par la radio ou l’échographie. Il faut signaler au médecin si vous êtes diabétique, si vous prenez des anticoagulants ou de l’aspirine. Les traitements visant la disparition de la calcification : peuvent être proposés, si ces traitements ne sont pas suffisants, au bout de 2 à 3 mois (ou moins) : Ponction-lavage-aspiration radio-guidée : manoeuvre réalisée sous contrôle radiologique, consistant à ponctionner la calcification à l’aide d’une aiguille et à laver avec du sérum physiologique. La calcification est fragmentée, ramollie et aspirée. On termine le geste par une infiltration de corticoïdes, ou pas selon les indications. Les contre-indications sont les mêmes que pour les infiltrations, les allergies à l’iode et au produit d’anesthésie. Il peut y avoir une réaction douloureuse dans les 48 h qui suivent. En phase aiguë, la matière calcique prend un aspect quasiment liquide, et la ponction paraît plus simple. Mais cette phase aiguë augure d’une disparition spontanée de la calcification. En conséquence, dans ce cas, même sans ponction, la calcification disparaît seule. Les indications de trituration des tendons sous radio sont donc exceptionnelles. En phase chronique, la matière calcique étant quasiment solide, il est illusoire d’envisager d’ôter la totalité de cette calcification de cette manière. L’aspiration n’est parfois pas complète mais les résultats sont favorables dans 60% des cas environ. Les restes de calcification sont alors source de douleur et sont très difficiles à ôter par la suite chirurgicalement. Ondes de choc extra-corporelles ou lithotritie : il s’agit d’impacts par des ultra-sons délivrés par des machines de forte puissance, différentes des machines à ultra-sons utilisées par les kinésithérapeutes. Ce traitement nécessite plusieurs séances et est douloureux. Il peut fragmenter la calcification ou provoquer une réaction favorable au sein du tendon. Les résultats doivent encore être confirmés. Il s’agit d’un traitement anti-inflammatoire puissant qui peut apaiser la douleur en phase aiguë ou lorsque la calcification est trop petite pour être enlevée sous endoscopie. Exérèse chirurgicale de la calcification sous arthroscopie : Apparaît comme le traitement à envisager après échec des méthodes précédentes. Ce traitement permet de retirer la calcification et parfois, selon les cas, d’augmenter l’espace sous acromial pour améliorer le passage des tendons lors de l’élévation du bras en réalisant une acromioplastie. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Une anesthésie locorégionale peut y être associée. Elle dure en moyenne une demie-heure. Elle est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’articulation. Deux ou trois petites incisions de 5 mm chacune sont réalisées autour de l’épaule. Une petite caméra est introduite par l’une d’entre elles pour visualiser l’articulation. Des petits instruments sont introduits par les autres incisions pour réaliser le geste chirurgical. La calcification n’apparaît pas à la partie superficielle du tendon, mais se situe à l’intérieur même de l’épaisseur de ce tendon. La localisation exacte de la calcification est repérée à l’aide d’une aiguille. Le tendon est alors incisé à minima dans le sens des fibres tendineuses pour permettre une bonne cicatrisation après l’opération. La calcification est par la suite évacuée à l’aide d’une curette ou en utilisant un instrument motorisé qui détruit et aspire la calcification en même temps. Exérèse chirugicale tendinite calcifiante Opération tendinite calcifiante épaule Pour une calcification diffuse, l’exérèse est incomplète. Le geste est complété éventuellement par la résection de la partie agressive de l’acromion. Résection acromion Résection Et après ? Après l’opération, un pansement stérile ainsi qu’une attelle sont mis en place. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire. Le lendemain de l’intervention, le kinésithérapeute vous aide à mobiliser votre épaule. L’attelle est rapidement abandonnée en quelques jours. La rééducation se fait chez votre kinésithérapeute. Elle est extrêmement simple. Le bras est libre et ne porte ni écharpe, ni attelle. Elle sera menée le plus souvent par le patient lui-même. L’exercice principal consiste, en position allongée, à mobiliser le bras opéré, en s’aidant de l’autre bras comme moteur (mouvement passif), et en utilisant un bâton. La mobilisation du bras ne doit jamais être douloureuse L’objectif est tout simplement de récupérer sa mobilité sans jamais forcer. Les douleurs disparaissent progressivement dans les 3 à 6 mois qui l’intervention. Sur les radiographies, on retrouve souvent dans les semaines qui suivent l’intervention des traces de calcification qui disparaissent avec le temps. Une fois la calcification complètement disparue, la guérison est complète et définitive puisque le tendon ne présente aucun caractère d’usure dans cette pathologie. La reprise du volant est envisageable vers le 15 ème jour. La reprise du travail survient en général pendant le 2 ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce. La reprise des activités sportives ne sollicitant pas l’épaule est envisageable au 2 ème mois. Il faut souvent attendre le 4 ème mois pour reprendre tous les sports notamment ceux sollicitant votre épaule.

Quelles sont les complications ? Les complications sont heureusement rares, mais il faut avoir conscience des risques, aussi minimes soient-ils. En effet, la survenue d’une complication rallonge souvent la récupération, compromet souvent le résultat attendu. Un traitement complémentaire, spécifique est souvent nécessaire. Si la plupart des complications guérissent avec des séquelles mineures, certaines peuvent laisser un handicap lourd, très important. La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, voici celles qui sont le plus couramment rencontrées, plus spécifiques à cette chirurgie et pour lesquelles nous réalisons une prévention active : Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ? L’épanchement de sang dans l’articulation ou hémarthrose ou la collection de sang dans les tissus situés autour de l’articulation. Les infections. Ce sont les complications graves après une chirurgie. L’infection profonde est rare. Toutefois, une infection est une complication très sérieuse lorsqu’elle survient, pouvant laisser des séquelles importantes, et nécessitant un traitement long et fastidieux. La clé réside donc dans la prévention. Les ennuis cicatriciels. La paralysie nerveuse. Un oedème. Les complications veineuses aux membres supérieurs sont exceptionnelles. Les complications générales: Les complications cardiovasculaires. Un délire postopératoire. Une rétention urinaire. Des nausées. Des réactions allergiques. Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ? L’infection tardive. L’algodystrophie. La raideur articulaire. La capsulite rétractile. Les calcifications. Des douleurs en regard du membre opéré. Les cicatrices sont inévitables, définitives et indélébiles. Une insuffisance de récupération musculaire. Risques liés au tabagisme. RASSUREZ-VOUS ! Votre médecin connaît bien ces complications et met tout en oeuvre pour les éviter. En cas de problème, ou si vous constatez quelque chose d’anormal après l’opération, n’hésitez pas en parler votre chirurgien. Il est en mesure de vous aider au mieux puisqu’il connaît précisément votre cas.

Les résultats attendus Dans les formes individualisées, la récupération complète survient en général entre 3 et 6 mois. Le résultat final dépend de l’importance de l’exérèse. Celle ci est jugée satisfaisante dans plus de 90% des cas. Dans les formes diffuses, l’exérèse complète est plus difficile à obtenir et la disparition de la calcification se fait progressivement avec le temps. Le délai de récupération peut alors être plus long. Les résultats de cette chirurgie sont cependant très encourageants puisqu’on retrouve une disparition des douleurs dans la majorité des cas ainsi qu’une récupération fonctionnelle satisfaisante dans plus de 90% des cas. Ces résultats sont maintenus dans le temps puisqu’on note une rupture du tendon dans moins de 5% des cas et un risque de récidive faible.