Hernie discale

Un ligament épais et solide, le ligament vertébral commun postérieur, parcourt l’arrière des corps vertébraux et des disques. Il contribue à la cohésion des vertèbres lors des mouvements et maintient le disque en arrière. Le canal rachidien est l’orifice situé derrière les corps vertébraux et les disques, et entre les articulaires postérieures. Il contient les racines des nerfs qui proviennent de la moelle épinière et qui se dirigent vers le bas du corps. La moelle épinière se termine au niveau des dernières vertèbres dorsales, au niveau lombaire le canal rachidien ne contient donc que des nerfs qui forment la « queue de cheval ». Le nerf sciatique est formé par la réunion de deux racines nerveuses, L5 et S1. Ces dernières sortent du canal vertébral en passant derrière les disques. Hernie discale lombaire La hernie discale. Le disque est normalement très solide et riche en eau mais son usure naturelle est inévitable par déshydratation (dès l’âge de 30 ans) expliquant sa diminution de hauteur avec l’âge. Cette dégénérescence ne provoque le plus souvent aucune douleur. Cette « involution » du disque est parfois émaillée de complications dont la survenue d’une hernie discale est la plus fréquente. Tandis que le nucleus se fragmente, l’annulus se fendille et permet à des fragments de nucléus de migrer vers l’arrière du disque. A ce stade, le disque va souvent présenter un simple bombement à sa partie postérieure, c’est la protusion discale, qui peut se traduire par des lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago). Si l’altération du disque se poursuit et que le nucleus continue son recul à travers l’annulus, il va provoquer une saillie à l’arrière du disque : c’est la hernie discale. La hernie est d’abord maintenue par le ligament postérieur (hernie sous ligamentaire) mais si le ligament se déchire un fragment de disque peut s’exclure (hernie extra ligamentaire) et migrer dans le canal rachidien au contact des nerfs. Hernie discale schéma explicatif Explication de la hernie discale La sciatique. C’est la douleur dans le territoire innervé par le nerf sciatique. Son trajet descend typiquement dans le membre inférieur, du haut de la fesse jusqu’au bout pied. En fonction de la localisation exacte de la douleur, on peut déterminer quelle racine nerveuse souffre (L5 ou S1) et l’origine de la douleur (disque L4-L5 ou L5-S1). La cruralgie. Est une douleur du même type mais son origine provient d’une souffrance d’une ou plusieurs racines du nerf crural situées au niveau des vertèbres L2 à L4. La cause la plus fréquente de la sciatique est la hernie discale mais ce n’est pas toujours le cas. Il peut s’agir de lésions arthrosiques du rachis atteignant les articulaires postérieures ou d’un rétrécissement du canal lombaire. Plus rarement les racines du nerf sciatique peuvent être agressées par d’autres affections de la colonne vertébrale et de son voisinage : lésions traumatiques, tumeurs et métastases, infection. Il peut également survenir une atteinte du nerf sciatique lui-même : zona, névrites d’origine inflammatoire ou toxique voire métabolique. Toutes les sciatiques ne proviennent pas d’une hernie discale et une hernie discale peut n’être responsable d’aucune douleur.

Quel traitement ? Principes du traitement Le principal but de l’intervention, est de supprimer la compression du nerf libérer la racine nerveuse comprimée en enlevant la hernie discale. Il faut également vider le disque en enlevant les fragments de nucleus qui sont abîmés et qui pourraient être à l’origine d’une nouvelle hernie discale. Parfois, si des phénomènes arthrosiques s’ajoutent à la hernie, il faut libérer le nerf comprimé par un ostéophyte (bec de perroquet) ou par un ligament trop épais. Une intervention chirurgicale ne sera envisagée que : Si le traitement médical est insuffisant à soulager la douleur (sciatique hyperalgique) ou en cas de sciatique chronique ou récidivante incompatible avec un mode de vie normal, Si il existe une situation d’urgence avec risque de lésion neurologique irréversible : déficit moteur (sciatique paralysante), douleur intolérable non soulagée par les morphiniques (sciatique hyperalgique), syndrome de la queue de cheval (troubles périnéaux, dysfonctionnements sphinctériens en particulier urinaires). Comment se déroule cette intervention ? Elle se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Le patient est installé sur le ventre. Le niveau à opérer est marqué sur la peau après repérage en s’aidant de la radio. Après une désinfection soigneuse de la peau et la pose des champs opératoires stériles, une courte incision (3 à 5 cm) est faite au niveau d’un espace intervertébral. Le ligament qui ferme le canal rachidien en arrière est ouvert pour accéder aux racines nerveuses. Si la hernie est exclue du disque et que le ligament vertébral commun postérieur est déchiré, il est souvent facile d’extirper la hernie après l’avoir dissociée du nerf. Dans le cas contraire, le ligament est incisé et la hernie est enlevée. Il faut rechercher un éventuel fragment de disque qui aurait migré. Le disque est ensuite soigneusement cureté et la quasitotalité du nucléus est enlevée, afin d’éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la compression. Dans d’autres cas, l’abord peut être plus large et la libération de racine peut exiger un geste de libération complémentaire. Il est parfois nécessaire d’enlever une partie de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie) pour libérer suffisamment la ou les racines comprimées. Le disque ayant été vidé, perdra un peu de hauteur, on pourrait le constater sur des radios de contrôle. Cela n’a aucune conséquence particulière et il est inutile de remplacer le nucléus. Un tissu de cicatrisation va occuper l’espace discal en quelques semaines. L’utilisation du microscope opératoire est possible. La cicatrice est plus petite, la voie d’abord est limitée à l’espace compris entre deux vertèbres sans devoir s’élargir sur l’os ou les articulations. Le geste est plus fin et le chirurgien distingue mieux le nerf et ce qui l’entoure. Souvent, l’intervention est plus rapide, moins hémorragique et les suites plus simples. Une intervention chirurgicale laisse toujours des traces cicatricielles, superficielles et profondes.

Quelles sont les complications ? Les complications sont heureusement rares, mais il faut avoir conscience des risques, aussi minimes soient-ils. En effet, la survenue d’une complication rallonge souvent la récupération, compromet souvent le résultat attendu. Un traitement complémentaire, spécifique est souvent nécessaire. Si la plupart des complications guérissent avec des séquelles mineures, certaines peuvent laisser un handicap lourd, très important. En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie. La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. Voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention ave (cette liste n’est pas exhaustive). Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ? L’épanchement de sang ou hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention. Une compression le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises. Les infections. Ce sont les complications graves après une chirurgie. Les ennuis cicatriciels : désunion de la cicatrice, nécrose (mort de la peau) sont rares. Des complications neurologiques peuvent survenir. Le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin, uretère) est très exceptionnel. Les complications veineuses. Les complications générales : Les complications cardiovasculaires. Un délire postopératoire. Une rétention urinaire. Des troubles digestifs. Des nausées. Des réactions allergiques. Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ? Le résultat obtenu peut-être insuffisant. Le blocage ou la soudure d’une ou plusieurs vertèbres peut entraîner un excès de travail des disques voisins et accélérer leur vieillissement. Fibrose postopératoire : il s’agit de la cicatrice au contact du nerf, là où se situait la hernie discale et que l’on retrouve toujours sur un scanner ou une IRM de contrôle. Récidive : bien que le disque soit soigneusement vidé, il est possible qu’un fragment restant soit responsable d’une nouvelle hsubernie. Le risque est estimé entre 2 et 5 %. L’infection tardive. Des douleurs peuvent persister dans certains cas. Les cicatrices sont inévitables, définitives et indélébiles. Risques liés au tabagisme. Il est établi que le tabagisme multiplie par 2 à 4 le risque de complications postopératoires.

Les résultats attendus Les suites d’une intervention pour hernie discale sont régulièrement excellentes. Les complications sont très rares, moins de 1% et ne surviennent le plus souvent que chez les patients présentant des facteurs de risque associés. Les différentes études sur de grandes séries de patients opérés montrent les résultats suivants : Bons (disparition des douleurs, reprise d’une vie normale) : 85 % Moyens (amélioration mais persistance de lombalgies et/ou sciatalgies) : 10 % Mauvais (persistance de la douleur, récidive) : 5 % Il faut souligner que la qualité des résultats est en fonction de divers facteurs comme la durée d’évolution et l’intensité de la sciatique avant l’intervention, le type d’activité, le contexte psychologique. Cet objectif est atteint dans environ 85% des cas. Dans environ 10% des cas le résultat, n’est pas satisfaisant. L’explication tient entre autres au fait que les troubles ne proviennent pas uniquement de la hernie opérée, mais d’une lésion préexistante du rachis ou de pathologies non discales mais tient souvent à la longueur de la souffrance préopératoire. Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop longtemps et avoir été abîmée. L’intervention ne remet pas le disque à neuf. Les lésions de dégénérescence discale persisteront et une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires persistera après l’opération. Aucune intervention ne remet l’organisme à neuf. Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%.