Ménisques du genou

Qu’est-ce qu’un ménisque ? A quoi servent-ils ? Chaque genou possède deux ménisques, un ménisque interne et un ménisque externe. Les ménisques sont des fibro-cartilages en forme de demi-lune dont la section est triangulaire et la base périphérique. Ils sont situés entre le fémur et le tibia. Il ne s’interpose pas complètement entre ces deux os laissant persister un contact entre le cartilage du fémur et le cartilage du tibia. Ils ont un rôle de cale, stabilisant le genou, et un rôle d’amortisseur. Une lésion méniscale isolée ne retentit cependant pas beaucoup sur la stabilité du genou tant que les ligaments sont intacts. Mais elle entraîne un risque d’arthrose plus tard, surtout si le ménisque a du être enlevé. Le ménisque interne a une forme d’un C. Il joue un double rôle d’amortisseur entre le fémur et le tibia et de stabilisateur dans la rotation externe du tibia en flexion. Le ménisque externe a une forme d’un O, épousant au mieux la convexité du plateau tibial externe et le condyle externe lui aussi convexe. Ils sont attachés l’un à l’autre et aux ligaments croisés du genou avec lesquels ils fonctionnent en harmonie. Ils suivent les mouvements du fémur et du tibia lors de la flexion et de l’extension du genou pour s’adapter au mieux à toutes les situations. Cette image représente un schéma du genou (ligament externe et interne, le fémur, les ménisques externe et interne, LCA, le péroné, le tibia). Le ménisque interne est fixé au ligament latéral interne du genou sur toute sa longueur : il est donc plus stable et moins mobile que le ménisque externe mais en même temps très vulnérable aux mouvements de cisaillement crées par la rotation du genou. Le ménisque externe n’est pas attaché à la capsule articulaire sur toute sa longueur et est séparé du ligament latéral externe : il est donc plus mobile et moins stable que le ménisque interne. La vascularisation méniscale s’effectue à partir de sa périphérie (mur méniscal) alors que son bord libre n’est pas vascularisé. La cicatrisation est donc nettement moins bonne sur le bord libre qu’en périphérie : on ne traitera donc pas une lésion méniscale situé en zone "blanche" comme une autre située en zone "rouge". Les ménisques contribuent à la répartition des contraintes fémoro-tibiales mais ont également un rôle stabilisateur au niveau du genou (en synergie avec les ligaments notamment les croisés) : Ainsi, lors de la disparition d’un ménisque, on observe un pic de contraintes susceptible d’aggraver une souffrance cartilagineuse sous-jacente. Ceci est prouvé par l’expérience malheureuse des méniscectomies totales telles qu’elles étaient pratiquées autrefois, souvent responsable de phénomènes arthrosiques plusieurs années après. De nos jours, la méniscectomie partielle (arthroscopique) respecte le mur méniscal périphérique ce qui modifie peu la répartition des contraintes fémorotibiales. D’autre part, l’atteinte d’un ménisque peut compliquer une atteinte ligamentaire associée (rupture du ligament croisé antérieur par exemple). Dans ce cas, il faut prendre en compte la totalité du "complexe ménisco-ligamentaire" et traiter à la fois le ménisque touché et le ligament rompu. Comment évaluer une lésion méniscale ? Il faut distinguer plusieurs cas de figures bien distincts. Par ordre de fréquence, on retrouve : La lésion traumatique du ménisque interne : le ménisque « accident ». Le contexte : flexion forcéeprolongée puis relèvement brutal ou mécanisme d’entorse bénigne du genou. Il s’agit d’une atteinte franche, verticale, de siège variable, souvent postérieur. Parfois, le fragment est volumineux et se luxe sous un condyle (on parle d’anse de sceau réalisant un blocage aigu du genou). Le traumatisme responsable d’une lésion méniscale est variable, habituellement indirect. Le mécanisme le plus caractéristique est le relèvement d’une position accroupie. Un tel mouvement, brusquement suivi d’un blocage du genou avec perte de l’extension, permet de porter, en effet, un diagnostic quasi certain de rupture méniscale avec anse de seau. Il peut également s’agir d’accidents en torsion, en particulier lors des activités sportives. Ces accidents doivent faire rechercher systématiquement la possibilité d’une lésion associée du ligament croisé antérieur ou très rarement d’une rupture du ligament croisé postérieur, ou des ligaments latéraux. Les lésions méniscales traumatiques les plus fréquentes sur genou stable sont : l’anse de seau, la languette, une rupture longitudinale ou transversale, voire des lésions plus complexes. La lésion du ménisque du sujet mûr : le ménisque « maladie ». Elle est secondaire à une altération progressive des structures méniscales (méniscose due à l’âge et/ou à une déformation surtout en genu varum). Il s’agit de clivages horizontaux pouvant détacher des languettes méniscales en avant ou en arrière. Un banal traumatisme peut être retrouvé. Elles peuvent être responsables de l’apparition d’un kyste méniscal, surtout en externe Ces lésions sont constamment retrouvées en cas d’arthrose du genou. Il s’agit, bien entendu, par définition, de lésions méniscales survenant en dehors de tout traumatisme nettement individualisable. Cette absence de traumatisme, à priori paradoxale pour une rupture méniscale, risque de faire méconnaître le diagnostic. Or c’est une lésion très fréquente. Il faut savoir y penser chez des patients d’âge mûr qui présentent des douleurs internes à début progressif. L’évolution est volontiers cyclique, avec épisodes douloureux plus ou moins longs qui rentrent dans l’ordre pendant quelques temps suivis de la réapparition d’une symptomatologie identique. C’est un diagnostic difficile qui nécessite habituellement de recourir à la radiographie ( arthrographie ), ou l’IRM. Ces lésions méniscales peuvent parfois s’associer à une usure cartilagineuse au niveau du fémur et du tibia (arthrose). Il importe de préciser cette atteinte cartilagineuse car elle peut être responsable de douleurs résiduelles, et elle peut éventuellement s’aggraver, l’ablation du ménisque n’ayant aucune action préventive de l’arthrose. Ce sont les radiographies standards (en position de "schuss"), et l’exploration articulaire lors de l’arthroscopie, qui permettent de dépister une atteinte cartilagineuse. La lésion isolée du ménisque externe. Le contexte : lésions soit traumatiques soit dégénératives, parfois favorisées par une anomalie congénitale (ménisque discoïde ou hypermobile). Le kyste du ménisque externe. C’est la formation d’un petit kyste à la périphérie du ménisque luimême fissuré, à contenu gélatineux. Le terme de "kyste" ne doit surtout pas inquiéter car cette lésion est tout à fait bénigne, en aucun cas cancéreuse. Il peut être à l’origine de douleurs à la face externe du genou, avec parfois existence d’une petite tuméfaction sous la peau. Le ménisque externe discoïde. Il s’agit d’un ménisque en forme de disque (au lieu de sa forme habituelle en croissant de lune), d’origine congénitale. Il recouvre la totalité du plateau tibial externe. Un ménisque externe discoïde intact n’entraîne habituellement aucun symptôme. Mais il est plus fragile et peut se déchirer, en particulier chez l’enfant. Au terme de cette distinction fondamentale pour le traitement (contexte le plus souvent évocateur), on fait rapidement le diagnostic : par l’examen clinique par l’imagerie : les radiographies sont normales ou mettent en évidence des signes d’arthrose. L’arthrographie (radiographies après l’injection d’un produit de contraste moulant la lésion) est désuète sauf dans les cas ou une IRM est impossible à réaliser (pace-maker...). L’IRM est devenu l’examen le plus performant car elle fait le diagnostic, classe la lésion et permet de voir les pathologies associées (arthrose, rupture ligamentaire)

Déroulement de l'opération des ménisques au genou (la méniscectomie). Quelles sont les traitements d’une lésion méniscale ? Ne rien faire. La guérison des lésions méniscales est souvent difficile spontanément. Lorsque le ménisque est lésé il ne cicatrise pratiquement jamais spontanément. Mais les lésions minimes, si elles sont tolérées, doivent entraîner une abstention thérapeutique. Il est en effet possible de laisser en place un ménisque déchiré s’il n’est pas gênant en particulier lorsqu’il accompagne une rupture du ligament croisé antérieur où la priorité est à la réparation de ce ligament. Il n’y a pas de raisons médicales qui doivent faire conseiller l’ablation systématique du ménisque s’il est lésé. En effet, l’indication d’une éventuelle intervention dépend uniquement de l’importance des douleurs, de la gêne fonctionnelle et du souhait du patient d’être soulagé. Le rôle du médecin ou du chirurgien n’est pas de prendre la décision, mais de faire un diagnostic précis et d’apporter au patient toutes les informations pour lui permettre de décider du traitement le plus approprié. Ce principe est d’autant plus valable qu’il n’y a pas d’urgence : laisser en place une lésion méniscale n’aggrave pas l’état du genou et ne complique pas une éventuelle opération faite ultérieurement si elle devenait nécessaire en raison de l’aggravation de la symptomatologie fonctionnelle. La seule conséquence de cette temporisation peut-être bien sûr la persistance ou l’aggravation des douleurs, que le patient est seul à pouvoir apprécier. Il ne faut pas se faire opérer si la gêne douloureuse est minime, tout à fait supportable et sans conséquence sur la vie quotidienne ; c’est dans de tels cas que le traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoires) peut parfois être efficace sur les douleurs et permettre de retarder ou d’éviter l’intervention. A l’opposé, il serait dommage de se gâcher la vie en souffrant et en réduisant ses activités, en particulier sportives, alors qu’il est possible d’être guéri par une petite opération peu agressive. La suture méniscale lorsqu’elle est réalisable, ce qui est exceptionnel dans les lésions méniscales sur genou stable. La suture n’est possible que chez le sujet jeune et si la lésion est située dans la portion vascularisée périphérique du ménisque. Les ménisques dégénératifs des patients âgés ne peuvent être suturés. Deux types de suture sont possibles, soit à l’extérieur de l’articulation avec des fils aiguillés qui sont récupérés par une voie d’abord supplémentaire pour les nouer en dehors de l’articulation, soit la suture est entièrement faite par l’intérieur de l’articulation. Elle nécessite alors un matériel de suture particulier (le plus souvent, un fil appuyé sur de petites ancres intra-méniscales). Après une suture vous pourrez mobiliser le genou dès le lendemain et marcher avec appui sous couvert d’une attelle qui sera conservée quatre semaines. La récupération de la flexion sera limitée en générale à 90° pendant les trois premières semaines. Il faudra glacer le genou et bénéficier d’un traitement anticoagulant pendant une dizaine de jours. La reprise sportive ne pourra pas être envisagée avant trois mois post-opératoire. Le taux d’échec des sutures est supérieur à 25 %. Suture méniscale La résection méniscale. Dans le cas des ménisques « accident », entraînant une lésion isolée interne ou externe symptomatique, la bonne attitude est la méniscectomie partielle réalisée sous arthroscopie. Cette intervention se déroule sous arthroscopie, et consiste à enlever uniquement la partie abîmée du ménisque. Photographie de l'intervention de la résection méniscale qui se déroule sous arthroscopie, et consiste à enlever uniquement la partie abîmée du ménisque. Résection méniscale Les résultats de cette petite intervention dépendent beaucoup de l’existence ou non de lésions associées : les résultats pour une rupture isolée d’un ménisque, sans atteinte associée du cartilage ou d’un ligament, sont excellents dans la très grande majorité des cas : disparition des douleurs et des éventuels blocages, reprise possible de toutes les activités sportives. Faut-il en déduire que le ménisque ne sert à rien ? Certainement pas. Il a un rôle de stabilisation et surtout d’amortissement. Sa lésion entraîne un risque, à distance, de souffrance du cartilage et de survenue d’arthrose, et son ablation augmente ce risque. Le délai d’apparition éventuelle de cette arthrose est variable, habituellement très long, mais semble plus important après ablation du ménisque externe que du ménisque interne. S’il existe une atteinte associée du ligament croisé antérieur, l’ablation isolée du ménisque, sans réparation du ligament, entraîne un risque d’aggravation de l’instabilité et de survenue d’arthrose. En cas d’arthrose associée, l’ablation du ménisque donne des résultats variables car il est difficile de faire la part, dans le déterminisme des douleurs, de ce qui revient à l’arthrose et à la lésion méniscale. L’ablation du ménisque peut bien soulager, mais ne modifie pas l’évolution de l’arthrose et la nécessité d’une éventuelle opération ultérieure sur cette arthrose. Dans le cas des ménisques « maladie », il s’agit d’un stade de pré-arthrose à traiter comme tel c’est à dire médicalement ou chirurgicalement par une ostéotomie correctrice mais il peut cependant exister de véritables lésions traumatiques sur ménisque dégénératif répondant bien à la méniscectomie arthroscopique. Attention néanmoins aux arthroscopies "de confort", qui généralement ne soulagent pas durablement et n’empêchent pas l’évolution arthrosique, ce d’autant que le "capital méniscal" a été entamé. Dans le cas des « accidents méniscoligamentaires », associant lésion méniscale et rupture du LCA, la bonne attitude est le plus souvent de stabiliser le genou (reconstruction du pivot central) et de réinsérer le ménisque (suture méniscale). Comment se déroule l'intervention ? L’opération se fait sans ouvrir le genou, grâce à un petit câble relié à une caméra (fibre optique) et à des instruments chirurgicaux spéciaux (technique arthroscopique). Soit on endort le bas de votre corps ou votre jambe (anesthésie loco-régionale), soit vous dormez complètement(anesthésie générale).

Quelles sont les complications de l'arthroscopie ? Les complications au cours de l’arthroscopie Un hématome. Il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle tout seul, il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical. Complications anesthésiques. Elles ne revêtent aucun aspect spécifique à la chirurgie arthroscopique. Complications vasculaires l’artère ou la veine poplitée peuvent être exceptionnellement blessés (0,003% des arthroscopies) pouvant avoir des conséquences graves. Les complications nerveuses une zone d’anesthésie cutanée voire des fourmillements localisés sont possibles par atteinte de petits rameaux nerveux situés sous la peau au niveau de la cicatrice. En général ces sensations désagréables s’atténuent avec le temps. Les lésions plus importantes sont exceptionnelles. Entorse du ligament latéral interne peut survenir, due aux manoeuvres qui permettent d’écarter le fémur du tibia pour accéder aux ménisques Bris d’instruments les instruments utilisés sont fragiles et peuvent se casser même s’ils sontmaniés par un opérateur soigneux et entraîné. Les complications après l’arthroscopie Les complications thrombo-emboliques les phlébites ne sont pas spécifiques de l’arthroscopie. Elles sont très rares malgré le traitement anticoagulant préventif. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entrainer une embolie pulmonaire exceptionnellement mortelle. Un traitement anticoagulant peutêtre prescrit en prévention. L’arthrite c’est une infection post-opératoire de l’articulation. La fréquence est rare moins de 0,5% de toutes les arthroscopies. Le traitement nécessite une nouvelle intervention, un lavage arthroscopique de l’articulation et un traitement antibiotique adapté. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection. L’hémarthrose c’est la survenue d’un épanchement sanguin important et douloureux dans l’articulation. Rare (0,5%), son traitement peut nécessiter une ponction, plus rarement un lavage. Un épanchement non sanguin de l’articulation est possible, souvent du à une reprise trop rapide de l’activité. Sa persistance peut parfois nécessiter une infiltration intra-articulaire. Une tuméfaction localisée sur la cicatrice est possible. La guérison spontanée est habituelle. Exceptionnellement un geste chirurgical d’excision est nécessaire. Le syndrome algodystrophique complication très rare mais non spécifique de l’arthroscopie est responsable de douleurs et de raideur. Son évolution est longue parfois 12 à 18 mois. Sous traitement la guérison est habituelle. Les complications générales : Les complications cardiovasculaires. Un délire postopératoire. Une rétention urinaire. Des nausées. Des réactions allergiques. Des risques de l’anesthésie. Risques liés au tabagisme. Quelles sont les séquelles possibles ? La persistance de douleur La douleur est classiquement modérée après ce type de chirurgie. Les complications neurologiques. Il peut y avoir une zone d’anesthésie (perte de sensibilité) sur la face latérale du genou La persistance d’une raideur plus ou moins importante du genou. L’algodystrophie Le gonflement (oedème) n’est pas à proprement parler une complication, mais un élément normal des suites opératoires, surtout en cas de chirurgie percutanée. Une insuffisance de récupération musculaire Une récidive n’est jamais exclue. Les résultats insuffisants

Les résultats attendus La cicatrisation cutanée est rapidement obtenue. La reprise des activités sportives sont possibles après un délai moyen de 45 jours qui vous sera précisé par votre chirurgien. Le délai peut être allongé en cas de lésion importante ou de lésion associée ou de lésion du ménisque externe. Le résultat attendu est une disparition de la douleur après quelques semaines. En cas de lésion cartilagineuse associée ou de méniscectomie importante, une arthrose peut apparaitre après un délai de quelques