Prothèse discale

La discopathie Le disque est normalement très solide et riche en eau mais son usure naturelle est inévitable par déshydratation (dès l’âge de 30 ans) expliquant sa diminution de hauteur avec l’âge. Cette dégénérescence ne provoque toujours de douleur car elle est lente et stable. Cette « involution » du disque est parfois plus rapide soit à cause d’un traumatisme violent ou plus souvent par micro-traumatismes répétés, s’associant alors à une instabilité alors plus douloureuse la survenue d’une hernie discale est possible. Tandis que le nucleus se fragmente, l’annulus se fendille et permet à des fragments de nucléus de migrer vers l’arrière du disque. A ce stade le disque va souvent présenter un simple bombement à sa partie postérieure, c’est la protrusion discale, qui peut se traduire par des lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago). Si l’altération du disque se poursuit et que le nucleus continue son recul à travers l’annulus il va provoquer une saillie à l’arrière du disque : c’est la hernie discale. La hernie est d’abord maintenue par le ligament postérieur (hernie sous ligamentaire) mais si le ligament se déchire un fragment de disque peut s’exclure (hernie extra ligamentaire) et migrer dans le canal rachidien au contact des nerfs. La sciatique C’est la douleur dans le territoire innervé par le nerf sciatique. Son trajet descend typiquement dans le membre inférieur, du haut de la fesse jusqu’au bout pied. En fonction de la localisation exacte de la douleur on peut déterminer quelle racine nerveuse souffre (l5 ou s1) et l’origine de la douleur (disque l4-l5 ou l5-s1). La cruralgie est une douleur du même type mais son origine provient d’une souffrance d’une ou plusieurs racines du nerf crural situées au niveau des vertèbres l2 à l4. La cause la plus fréquente de la sciatique est la hernie discale mais ce n’est pas toujours le cas. Il peut s’agir de lésions arthrosiques du rachis atteignant les articulaires postérieures ou d’un rétrécissement du canal lombaire. Plus rarement les racines du nerf sciatique peuvent être agressées par d’autres affections de la colonne vertébrale et de son voisinage : lésions traumatiques, tumeurs et métastases, infection. Il peut également survenir une atteinte du Nerf sciatique lui-même : zona, névrites d’origine inflammatoire ou toxique voire métabolique. Toutes les sciatiques ne proviennent pas d’une hernie discale et une hernie discale peut n’être responsable d’aucune douleur. L’évolution naturelle Les discopathies ne guérissent pas dans le sens où le disque ne peut plus retrouver son aspect originel mais si l’évolution est lente et stable progressivement (en quelques années) les douleurs aigües s’atténuent ainsi que les douleurs chroniques lombaires, le disque se tasse fortement, peuvent apparaitre à plus long terme des phénomènes arthrosiques.

Quel traitement chirurgical ? Principes du traitement chirurgical La compression du nerf sciatique, quand elle est suffisamment prolongée et/ou importante peut être responsable de troubles neurologiques : Il peut s’agir d’un déficit de la sensibilité qui comporte de manière variable des douleurs dans les membres inférieurs, des sensations de fourmillements ou de picotements (paresthésies), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésies) pouvant aller jusqu’à une perte complète de la sensibilité (anesthésie). Il peut s’agir d’un trouble de la motricité qui survient dans le territoire du nerf. Le plus fréquent est le déficit des muscles releveurs du pied. On constate alors une boiterie (steppage) par impossibilité de relever la pointe du pied. L’atteinte du nerf crural est responsable d’un déficit de force de la cuisse. L’atteinte des dernières racines sacrées est responsable de troubles des sphincters avec une insensibilité des parties génitales et des difficultés à uriner ou à la défécation. Lorsque plusieurs racines nerveuses sont atteintes on parle de « syndrome de la queue de cheval ». Il s’agit d’une urgence chirurgicale car les troubles neurologiques peuvent être définitifs. Exercée en permanence, la pression de la hernie discale peut entraîner des lésions irréversibles. Comment ça marche une prothèse discale ? Le disque normal, seule structure déformable de l’unité vertébrale, possède six degrés de liberté, c’est une véritable liaison élastique continue particulièrement adhérente aux deux vertèbres adjacentes. Les prothèses discales, développées depuis les années 1950, peuvent être : Contraintes à noyau sphérique fixe : un plateau est muni d’une surface sphérique, l’autre d’une surface convexe. Contraintes à noyau mobile bi-sphérique : les deux plateaux sont convexes, une pièce intermédiaire en forme de lentille les sépare. Contraintes à noyau mobile monosphérique : la pièce intermédiaire, plate sur une face convexe sur l’autre, est Mobile. Non contraintes : la pièce intermédiaire est compressible, elle seule possède six degrés de liberté. Prothèse discale Quelles sont les indications ? Les 2,5 à 5 % de patients lombalgiques résistants pendant au moins 6 mois aux traitements médicaux habituels. Leur lombalgie n’a pas de spécificité clinique particulière : horaires mécaniques plus qu’inflammatoires, irradiations douloureuses de type sciatalgies (fesses-cuisse) fréquentes, examen neurologique est normal. C’est surtout le retentissement sur la vie professionnelle et personnelle qu’il est important d’évaluer (test sf36, test d’oswestry, eva), ainsi que le contexte psycho-social (accident de travail, recherche de bénéfices secondaires, troubles psychologiques). Comment se déroule cette intervention ? L’indication idéale : lombalgie d’origine discogénique pure, invalidante, résistante au traitement médical depuis plus de 6 mois chez un adulte de moins de 60 ans. Un seul disque doit être remplacé par malade. Compte tenu du volume de l’implant, la mise en place d’une prothèse discale ne peut se faire que par abord antérieur : Pour l’étage L5-S1, deux voies sont possibles, transpéritonéale ou préférentiellement rétro-péritonéale. Il faut repérer de proche en proche les vaisseaux épigastriques, le nerf abdomino-péritonéal posé sur le psoas, les vaisseaux iliaques, es vaisseaux sacrés moyens, le plexus sacré qui longe la face antérieure des vertèbres. L’exposition complète du disque nécessite la pose de 4 broches de Homann dans les plateaux vertébraux. Pour l’étage l4-l5, l’abord est rétropéritonéal gauche pour mieux récliner les vaisseaux. Il nécessite souvent la ligature des pédicules lombaires et de la veine lombaire ascendante. La pose de l’implant est facilitée par l’ancillaire de pose et l’utilisation d’un amplificateur de brillance. Il est indispensable d’obtenir le centrage le plus parfait possible.

Quelles sont les complications ? Les complications sont heureusement rares, mais il faut avoir conscience des risques, aussi minimes soient-ils. En effet, la survenue d’une complication rallonge souvent la récupération, compromet souvent le résultat attendu. Un traitement complémentaire, spécifique est souvent nécessaire. Si la plupart des complications guérissent avec des séquelles mineures, certaines peuvent laisser un handicap lourd, très important. En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie : La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. Voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention active (cette liste n’est pas exhaustive). Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ? L’épanchement de sang ou hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention et qui se résorbe en règle générale tout seul. Une compression le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises. L’atteinte de la chaîne sympathique engendre une augmentation de la chaleur locale du membre inférieur par son effet vasodilatateur. Une distension exagérée lors de l’ouverture des plateaux peut entraîner une tension excessive sur les racines, source de douleurs sciatiques normalement régressives. Les lésions digestives sont exceptionnelles. L’atteinte de l’uretère gauche est plus souvent décrite dans les chirurgies de reprise. Les infections. Ce sont les complications graves après une chirurgie. Les ennuis cicatriciels : désunion de la cicatrice, nécrose (mort de la peau) sont rares. Les complications veineuses. Les complications générales : Les complications cardiovasculaires. Un délire postopératoire. Une rétention urinaire. Des troubles digestifs. Des nausées. Des réactions allergiques. Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ? Le résultat obtenu peut-être insuffisant. La possibilité d’enfoncement des plateaux prothétiques doit contre-indiquer l’implantation en cas d’ostéoporose ou de maladie métabolique osseuse avec ostéopénie. La luxation en avant de la prothèse ou du noyau mobile est souvent décrite comme conséquence d’une malposition. Les calcifications péri-prothétiques peuvent compromettre la mobilité de l’implant (5 à 30 %). L’évolution de lésions dégénératives des articulaires postérieures. Le blocage ou la soudure d’une ou plusieurs vertèbres peut entraîner un excès de travail des disques voisins et accélérer leur vieillissement. L’infection tardive. Des douleurs peuvent persister dans certains cas. Les cicatrices sont inévitables, définitives et indélébiles. Risques liés au tabagisme. Il est établi que le tabagisme multiplie par 2 à 4 le risque de complications postopératoires.

Les résultats attendus La chirurgie d’arthrodèse a montré sa supériorité sur le traitement conservateur fonctionnel, mais la prothèse discale est-elle supérieure à l’arthrodèse ? Selon le rapport 2007 de la HAS, on peut conclure : Efficacité : les prothèses ont à court terme (2 ans), un taux de succès supérieur à l’arthrodèse, l’hospitalisation est plus courte, la récupération plus rapide, le gain fonctionnel plus élevé que l’arthrodèse; à long terme, elles ont démontré la persistance d’une amélioration fonctionnelle par rapport au statut préopératoire à plus de 10 ans. Sécurité : à court terme, les taux d’événements indésirables graves ne sont pas statistiquement différents entre les deux techniques, mais le taux de complication augmente en cas d’intervention sur plusieurs étages; à long terme, le taux de réintervention à plus de 10 ans est de 5 à 7,5 %, le taux de prothèses qui ne sont plus mobiles de 2 à 9,3 %, les lésions des articulaires postérieures à 4 % à plus de 10 ans. La dégénérescence des niveaux adjacents est évaluée à 4 % à plus de 10 ans. Une étude cas-contrôle française a montré en 2011 le moindre coût sociétal de la prothèse par rapport à l’arthrodèse chez les patients actifs. Il n’est pas possible à ce jour d’affirmer la supériorité de la prothèse par rapport à l’arthrodèse pour la préservation des disques adjacents, même par rapport aux patients non opérés qui voient aussi apparaître des lésions discales dégénératives dans le temps.